مقالات

آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟ 1405

آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد

آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟ پاسخ کوتاه و صریح

اگر فقط بخواهیم یک پاراگراف برای فیچر اسنیپت به سؤال «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» جواب بدهیم، می‌شود گفت: 

بله، در اغلب موارد، حضور پرستار حرفه‌ای در منزل می‌تواند خطر عفونت‌های بیمارستانی را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد؛ چون بیمار به‌جای ماندن طولانی در محیط بیمارستان – که پر از میکروب‌های مقاوم و بیماران عفونی است – در خانه خود و در تماس با افراد محدود مراقبت می‌شود. پرستار در منزل با مدیریت بهداشت، رعایت اصول ضدعفونی، آموزش خانواده، پیگیری دارو و مراقبت از زخم و وسایل تهاجمی (مثل سوند و کَتِتر)، کمک می‌کند احتمال عفونت جدید کم شود. البته این موضوع مشروط به آن است که بیمار برای بستری در بیمارستان «هنوز نیاز پزشکی جدی» نداشته باشد و پرستار در منزل آموزش کافی در کنترل عفونت داشته باشد. 

حالا اگر بخواهیم این پاسخ را واقعاً بفهمیم و بتوانیم برای عزیزمان در تهران تصمیم بگیریم، لازم است کمی عمیق‌تر به ماجرا نگاه کنیم: عفونت بیمارستانی دقیقاً چیست، مراقبت در منزل چه کمکی می‌کند، کجا باید حتماً بیمارستان بمانیم، و پرستار در منزل چه مسئولیتی در این میان دارد. 

عفونت بیمارستانی چیست و چرا در تهران جدی‌تر از یک واژه در کتاب درسی است؟

عفونت بیمارستانی» یا به‌اصطلاح علمی‌تر «عفونت مرتبط با مراقبت سلامت»، به هر عفونتی گفته می‌شود که بیمار در حین بستری یا دریافت خدمات درمانی، در اثر تماس با میکروب‌های محیط درمان به آن مبتلا می‌شود؛ نه عفونتی که از قبل همراهش بوده است. این می‌تواند عفونت ریه (پنومونی بیمارستانی)، عفونت ادراری ناشی از سوند، عفونت زخم جراحی، عفونت خون (سپسیس) یا حتی عفونت‌های پوستی باشد.

در بیمارستان‌های شلوغ تهران – به‌خصوص بیمارستان‌های دولتی و آموزشی – ترکیبی از عوامل این ریسک را بالا می‌برد: 

سالن‌های مشترک، تخت‌های کنار هم، رفت‌وآمد زیاد همراهان، تعداد بالای بیماران با عفونت‌های مقاوم، دست‌های درگیر پرسنل زیر فشار کاری، تجهیزات مشترک، و گاهی کمبود امکانات بهداشتی یا زمان کافی برای ضدعفونی. 

بیماری که برای انجام جراحی یا درمان یک مشکل خاص به بیمارستان می‌رود، اگر روزها و هفته‌ها در این محیط بماند، هرچند درمان اصلی‌اش را می‌گیرد، اما در معرض این میکروب‌ها هم قرار می‌گیرد. برای سالمندان، بیماران با ضعف سیستم ایمنی، دیابتی‌ها، بیماران سرطانی، یا کسانی که در ICU بستری‌اند، عفونت بیمارستانی می‌تواند از خودِ بیماری اولیه هم خطرناک‌تر باشد.

در چنین شرایطی، سال‌هاست در دنیا یک رویکرد جدی دنبال می‌شود: «ترخیص زودترِ ایمن» و ادامه مراقبت در خانه یا مراکز کوچک‌تر، با هدف کاهش تماس بیمار با میکروب‌های بیمارستانی، بدون این‌که کیفیت مراقبت فدا شود. این دقیقاً نقطه‌ای است که سؤال «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» مطرح می‌شود. 

چرا اصولاً مراقبت در منزل می‌تواند خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش دهد؟

برای این‌که بفهمیم حضور پرستار در منزل چه‌طور می‌تواند خطر عفونت‌های بیمارستانی را کم کند، کافی است محیط بیمارستان را با محیط خانه در تهران مقایسه کنیم.

در بیمارستان، بیمار در کنار بیماران دیگری است که بعضی‌شان عفونت‌های شدید یا ن罕‌مقاوم دارند؛ مثل باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک (MRSA، ESBL، CRE)، ویروس‌های گوارشی، عفونت‌های تنفسی و… . هر تماس دست، هر لمس تخت، هر وسیله مشترکی می‌تواند میکروبی را جابه‌جا کند. در حالی‌که در خانه، معمولاً افراد بسیار کمتری حضور دارند و محیط، از نظر تنوع میکروبی، محدودتر و قابل‌کنترل‌تر است.

دوم، در منزل، **فرکانس تماس با وسایل تهاجمی** کمتر است. در بیمارستان، بیماری که سوند ادراری، کاتتر وریدی مرکزی، سرم‌تراپی مداوم یا دستگاه تنفسی دارد، روزانه چندین‌بار توسط افراد مختلف دستکاری می‌شود؛ هر بار فرصتی برای ورود میکروب بیشتر. در خانه، با برنامه‌ریزی خوب و حضور پرستار آموزش‌دیده، می‌توان این دستکاری‌ها را به حداقل رساند و با شرایط کنترل‌شده‌تری انجام داد.

سوم، در خانه، بیمار کمتر در معرض **رویدادهای غیرقابل‌پیش‌بینی** است؛ مثل جابه‌جایی‌های مکرر بین بخش‌ها، پذیرش بیماران جدید در همان اتاق، یا کمبود پرسنل در شیفت‌های شلوغ. در خانه، دستورالعمل پزشک و برنامه مراقبتی بیشتر قابل‌سفارشی‌شدن است: زمان، محیط و افراد درگیر، ثابت‌ترند.

اما این تصویر روشن، یک روی دیگر هم دارد: خانه، اگر بدون پرستار آموزش‌دیده و بدون رعایت اصول بهداشت باشد، می‌تواند خودش منبع عفونت شود؛ از توالت و آشپزخانه تا زخم و سوند. بنابراین، پاسخ این نیست که «هر مراقبت خانگی‌ای ایمن‌تر از بیمارستان است»، بلکه این است که **مراقبت خانگیِ درست و حرفه‌ای، در بسیاری از موارد، می‌تواند ریسک عفونت بیمارستانی را کم کند.** اینجاست که نقش پرستار در منزل پررنگ می‌شود. 

آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد

پرستار در منزل دقیقاً چه نقشی در پیشگیری از عفونت دارد؟

وقتی از مزیت حضور پرستار در منزل برای کاهش عفونت‌های بیمارستانی حرف می‌زنیم، منظورمان فقط «بودن یک نفر کنار بیمار» نیست؛ منظورمان اعمال اصول علمی کنترل عفونت در محیط خانه است. یک پرستار حرفه‌ای – چه در قالب پرستار رسمی، چه کمک‌پرستار آموزش‌دیده – حداقل در چند حوزه نقش فعال دارد:

اول، **بهداشت دست**؛ مهم‌ترین و ساده‌ترین اصل. پرستار خوب می‌داند قبل و بعد از هر تماس نزدیک با بیمار، زخم، سوند، دهان و بینی، غذا یا دارو باید دست‌هایش را بشوید یا از محلول الکلی استفاده کند. این موضوع آن‌قدر ساده است که خیلی‌ها آن را دست‌کم می‌گیرند، در حالی‌که تقریباً همه دستورالعمل‌های کنترل عفونت در دنیا، روی آن تأکید می‌کنند.

دوم، **مراقبت از زخم‌ جراحی یا زخم بستر**. پرستار در منزل می‌داند که هر پانسمان، اگر با تکنیک درست (تمیز یا استریل) انجام نشود، می‌تواند راه ورود میکروب باشد. او از ابزار تمیز، دستکش، و در صورت لزوم وسایل استریل استفاده می‌کند، زمان تعویض را مطابق نظر پزشک تنظیم می‌کند، و هر علامت مشکوک (قرمزی، ترشح بدبو، درد، حرارت موضعی) را زود گزارش می‌دهد.

سوم، **مدیریت سوند ادراری و سایر وسایل تهاجمی**. پرستار حرفه‌ای می‌داند که مثلاً سوند ادراری، اگر بی‌دلیل طولانی‌مدت در بدن بماند، شانس عفونت ادراری را بالا می‌برد. او می‌داند کی باید کیسه ادرار را خالی کند، چگونه باید از آلودگی سرِ لوله جلوگیری کند، و چه‌طور علائم اولیه عفونت را تشخیص دهد.

چهارم، **آموزش خانواده**. پرستار تنها کسی نیست که باید اصول کنترل عفونت را رعایت کند؛ او باید خانواده را هم آموزش دهد: این‌که چه‌کسی و چگونه به بیمار نزدیک شود، چه چیزهایی را لمس نکند، چگونه پوشک یا پانسمان آلوده را دفع کند، و در مواقع بیماری‌های فصلی (مثل آنفلوآنزا و کرونا) چه‌طور از انتقال ویروس به بیمار پرخطر جلوگیری کند.

بنابراین پاسخ «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» زمانی مثبت و پررنگ است که این نقش‌ها به‌درستی و به‌طور پیوسته در خانه اجرا شود؛ نه این‌که صرفاً «یک نفر باشد که نگذارد بیمار تنها بماند». 

چه بیمارانی در تهران بیشترین سود را از مراقبت در منزل از نظر کاهش عفونت می‌برند؟

همه بیماران به یک اندازه در معرض عفونت‌های بیمارستانی نیستند. در تجربه‌های میدانی در تهران، چند گروه خاص هستند که اگر شرایط پزشکی‌شان اجازه دهد، ترخیص زودهنگام و حضور پرستار در منزل، می‌تواند برایشان یک مزیت واقعی در کاهش عفونت باشد:

نخست، **سالمندان و بیماران با سیستم ایمنی ضعیف**؛ مثل سالمندان بالای ۷۵ سال، بیماران سرطانی در حال شیمی‌درمانی، بیماران با مصرف طولانی‌مدت کورتون، یا مبتلایان به بیماری‌های خودایمنی. این افراد، در بیمارستان‌ها بیشتر در معرض میکروب‌های فرصت‌طلب و مقاوم قرار دارند و اگر عفونت بگیرند، معمولا سخت‌تر به درمان پاسخ می‌دهند.

دوم، **بیماران بعد از عمل جراحی بزرگ**؛ مثل تعویض مفصل، جراحی قلب باز، جراحی‌های شکمی یا مغز و اعصاب. اگر در روزهای اول بعد از عمل، وضعیت همودینامیک (فشار و نبض)، درد و کنترل خونریزی پایدار شده و فقط به مراقبت از زخم، کنترل درد، داروها و فیزیوتراپی ابتدایی نیاز دارند، منتقل‌کردن مراقبت به منزل – زیر نظر پرستار – می‌تواند هم خطر عفونت زخم را کاهش دهد، هم کیفیت خواب و خوراک بیمار را بهتر کند.

سوم، **بیماران با زخم بستر یا زخم دیابتی**. این زخم‌ها در محیط بیمارستان، با تماس‌های مکرر و تنوع میکروبی بالا، مستعد عفونت‌های پیچیده هستند. در خانه، با پرستار آموزش‌دیده و محیط کنترل‌شده‌تر، می‌توان شانس ورود میکروب‌های خطرناک را کم کرد؛ به‌شرطی که اصول تعویض پانسمان و تخلیه فشار رعایت شوند.

چهارم، **بیماران نیازمند سرم‌تراپی یا آنتی‌بیوتیک وریدی که از نظر سایر شاخص‌ها پایدارند.** در بسیاری از کشورها و به‌تازگی در تهران، مدل «بستری در منزل» برای برخی از این بیماران اجرا می‌شود؛ پرستار در منزل، تزریق دارو و پایش بالینی را انجام می‌دهد، و بیمار از قرارگرفتن در محیط آلوده بیمارستان مصون‌تر می‌ماند.

در همه این موارد، البته شرط اول این است که پزشک معالج، با ترخیص و ادامه مراقبت در منزل موافق باشد و مسیر ارتباط با او در صورت بروز علامت خطر باز بماند. 

آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد

بیشتر بخوانید: لیست قیمت پرستار کودک

چه زمانی با وجود خطر عفونت بیمارستانی، نباید بیمار را از بیمارستان به منزل آورد؟

جاذبه این‌که بیمار عزیزمان زودتر از بیمارستان به خانه بیاید، قابل درک است؛ اما در برخی موارد، **ترس از عفونت بیمارستانی نباید ما را به تصمیم عجولانه برای ترخیص زودهنگام و مراقبت در منزل بکشاند.** همیشه باید این سوال را بپرسیم: «بدنِ این بیمار، در شرایط فعلی، به چه سطحی از مراقبت نیاز دارد که فقط در بیمارستان قابل ارائه است؟»

چند موقعیت واضح که در آن‌ها، حتی اگر خطر عفونت بیمارستانی وجود دارد، حضور در بیمارستان ضروری‌تر است: 

بیماران در مرحله ناپایدار پس از سکته قلبی یا مغزی، کسانی که هنوز اکسیژن با دبی بالا، مانیتورینگ لحظه‌ای قلب، یا احتمال مداخلات اورژانسی دارند؛ بیماران در شوک، سپسیس شدید، یا نارسایی چند ارگان؛ بیمارانی که به‌تازگی عمل جراحی سنگین انجام داده‌اند و هنوز ریسک خونریزی یا عوارض حاد بالا است؛ بیمارانی که به دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور) وابسته‌اند و در منزل زیرساخت مراقبت امن از آن‌ها وجود ندارد.

در این موارد، پاسخ به «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» هرچند از نظر تئوری بله، اما از نظر عملی، **نفع ترک بیمارستان کمتر از ضرر قطع مراقبت پیشرفته** است. یعنی با این‌که در بیمارستان خطر عفونت وجود دارد، اما نبود امکانات ICU در منزل، خطر بیشتری برای جان بیمار دارد. تصمیم در این مرحله، حتماً باید با مشورت تیم درمان (پزشک، پرستار بخش، سوپروایزر، و در صورت داشتند، تیم مراقبت در منزل) گرفته شود؛ نه صرفاً با احساس خانواده. 

تفاوت پرستار حرفه‌ای در منزل با «همراه ساده» از زاویه عفونت

یک سوءتفاهم رایج در تهران این است که خانواده‌ها گاهی فکر می‌کنند هر فردی که کنار بیمار در منزل باشد، می‌تواند نقش «پرستار» را بازی کند؛ از خویشاوندان گرفته تا نیروهایی که بیشتر در کارهای خدماتی خبره‌اند تا مراقبت بالینی. از زاویه عفونت، این تفاوت بسیار مهم است.

یک همراه ساده، هرچقدر هم دلسوز و مورد اعتماد خانواده باشد، معمولاً آموزش کافی درباره اصول کنترل عفونت ندارد: ممکن است دست‌هایش را به‌اندازه کافی نشوید، از یک دستمال برای چند کار استفاده کند، تکنیک تعویض پانسمان را نداند، سوند را بدون رعایت نکات بهداشتی خالی کند، یا خطرات تماس دست آلوده با زخم باز را دست‌کم بگیرد.

در مقابل، پرستار آموزش‌دیده – حتی اگر مدرک دانشگاهی نداشته باشد و در قالب کمک‌پرستار کار کند – معمولاً حداقل‌های اصول بهداشتی را می‌داند: تفاوت بین تمیز و استریل را درک می‌کند، می‌داند چه‌زمان باید از دستکش استفاده کند، چگونه مواد زاید آلوده را جمع‌آوری و دفع کند، و در مواجهه با ترشحات بدن (خون، ادرار، ترشحات زخم) چه ملاحظاتی را رعایت کند.

به همین خاطر، وقتی می‌پرسیم «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» باید روشن کنیم که منظورمان **پرستار حرفه‌ای** است، نه صرفاً «حضور یک انسان دیگر در خانه». همکاری با مراکز حرفه‌ای مثل پاکیزه کاران پارسیان، این اطمینان نسبی را می‌دهد که فرد معرفی‌شده، این آموزش‌ها را دیده است و در صورت مشاهده بی‌دقتی، جایی هست که بتوانید آن را گزارش دهید و اصلاح یا تعویض انجام شود. 

مشاوره در مورد هزینه های پرستار

نقش خانواده در حفظ ایمنی و کنترل عفونت کنار پرستار در منزل

حتی بهترین پرستار هم اگر در محیطی کار کند که خانواده اصول ساده بهداشتی را رعایت نمی‌کنند، نمی‌تواند معجزه کند. کاهش خطر عفونت‌های بیمارستانی با حضور پرستار در منزل، زمانی معنا پیدا می‌کند که خانواده هم بخشی از تیم کنترل عفونت شوند؛ نه فقط ناظر بیرونی.

برای مثال، اگر قرار است فقط یک نفر مسئول تعویض پانسمان زخم باشد (معمولاً پرستار)، سایر اعضای خانواده نباید بدون آموزش، زخم را لمس یا پانسمان را باز کنند. اگر پرستار توضیح می‌دهد که قبل از ورود به اتاق بیمار باید دست‌ها شسته شوند یا از مواد ضدعفونی استفاده شود، اعضای خانواده هم باید این کار را جدی بگیرند؛ نه این‌که بگویند «ما خودمان هستیم، دست‌مان تمیز است».

گاهی لازم است تعداد بازدیدها و ورود افراد متفرقه به خانه بیمار را محدود کنید؛ مخصوصاً در دوره‌های حساس بعد از عمل یا در بیماران با نقص ایمنی. هر مهمان جدید، هرچند با نیت خیر، می‌تواند حامل میکروب‌های جدید باشد. تنظیم این مرزها، در فرهنگی مثل تهران که رفت‌وآمد خانوادگی پررنگ است، شاید سخت باشد، اما بخشی از پاسخ عملی به سؤال «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» است؛ چون عملاً داریم محیط مراقبتی را شبیه‌تر به «اتاق خصوصی» در مقایسه با «بخش شلوغ» بیمارستان می‌کنیم.

همچنین، خانواده باید به گزارش‌های پرستار گوش کند. اگر او از علائم اولیه یک عفونت صحبت می‌کند – مثلاً تغییر در رنگ و بوی ترشحات زخم، سوزش ادرار، تب خفیف اما مداوم – نباید آن را نادیده گرفت. همکاری به‌موقع با پزشک، در همین مراحل اولیه، می‌تواند جلوی گسترش عفونت و نیاز مجدد به بستری را بگیرد. 

استفاده از خدمات مراکز معتبر در تهران؛ چرا روی کنترل عفونت تأثیر می‌گذارد؟

در نهایت، بخش بزرگی از پاسخ به این‌که «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» به **مسیر انتخاب پرستار و ساختار پشتیبانی پشت او** برمی‌گردد. مراکزی مثل «پاکیزه کاران پارسیان» در تهران، اگر کارشان را جدی بگیرند، نقش مهمی در تضمین حداقلی از استانداردهای کنترل عفونت دارند.

این نقش از چندجا شروع می‌شود: 

در مرحله گزینش نیرو، سوال از پرستاران درباره تجربه‌شان در مراقبت از زخم، سوند، بیماران بعد از عمل و بیماران ایزوله، بررسی این‌که آیا آموزش‌های کنترل عفونت را دیده‌اند یا نه، و در صورت نیاز، برگزاری کارگاه‌های تکمیلی. 

در مرحله قرارداد، گنجاندن بندهایی درباره رعایت اصول بهداشتی، استفاده از تجهیزات مناسب، و گزارش‌دهی به موقع عوارض و علائم مشکوک. 

در طول همکاری، پیگیری تلفنی و گاهی حضوری از خانواده و پرستار درباره چالش‌ها، و اگر لازم شد، اعزام پرستار باتجربه‌تر برای آموزش در محل. 

همچنین، اگر در یک پرونده عفونت جدی رخ دهد، مرکز می‌تواند به‌عنوان یک ناظر بیرونی، روند را مرور کند: آیا جایی قصور در رعایت اصول بهداشتی رخ داده؟ آیا لازم است پروتکل‌های داخلی‌اش را اصلاح کند؟ این یادگیری سازمانی، به‌مرور زمان، کیفیت مراقبت در منزل در سطح شهر را بالا می‌برد.

برای خانواده‌ای در تهران، همکاری با چنین مرکزی، اگرچه شاید در ظاهر کمی هزینه‌برتر از گرفتن پرستار از آگهی‌های پراکنده باشد، اما در بلندمدت، با کاهش ریسک عفونت، بستری مجدد، و استرس، می‌تواند بسیار «به‌صرفه‌تر» باشد. 

صفحه اینستاگرام

صفحات اجتماعی ما

ما به اطلاعات شما احترام می‌گذاریم — شماره شما برای پیگیری ذخیره می‌شود.
آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد

جمع‌بندی تصمیم‌ساز

اگر بخواهیم همه حرف‌ها را به یک تصمیم عملی برای شما – به‌عنوان خانواده‌ای در تهران – تبدیل کنیم، شاید این‌طور بگوییم: 

بیمارستان، جای خوبی برای **درمان‌های حاد و پیشرفته** است، اما جای خوبی برای «زندگی» و «استراحت طولانی‌مدت» نیست؛ به‌خصوص وقتی صحبت از عفونت‌های بیمارستانی می‌شود. خانه، جای خوبی برای زندگی و بهبود است، اما بدون دانش و مراقبت حرفه‌ای، ممکن است نتواند همه نیازهای درمانی را پوشش دهد. پرستار در منزل، اگر درست انتخاب و درست به‌کار گرفته شود، پلی است بین این دو دنیا.

پاسخ به سؤال «آیا حضور پرستار در منزل خطر عفونت‌های بیمارستانی را کاهش می‌دهد؟» در اغلب موارد «بله، تا حد قابل‌توجهی» است؛ به‌شرطی که: 

پزشک معالج، ترخیص را امن بداند؛ 

پرستار، آموزش کنترل عفونت دیده و توسط مرکز معتبری گزینش شده باشد؛ 

خانواده، محیط خانه را برای مراقبت آماده و از نظر بهداشت و ورود و خروج، مدیریت کند؛ 

و ارتباط بین پرستار، خانواده، پزشک و مرکز، زنده و صادقانه بماند. 

اگر مراقبت در منزل را با این ذهنیت و ساختار اجرا کنید، نه‌تنها شانس عفونت‌های بیمارستانی را کم می‌کنید، بلکه به بیمار خود – چه سالمند، چه کودک، چه بیمار مزمن – این فرصت را می‌دهید که در محیط آشنا، کنار آدم‌هایی که دوست‌شان دارد، مسیر بهبود یا سازگاری با بیماری را انسانی‌تر و آرام‌تر طی کند. در تهران شلوغ و پر از فشار امروز، همین «آرامش در کنار ایمنی» است که مراقبت را از یک سری کارهای مکانیکی، تبدیل می‌کند به مراقبتی واقعاً باکیفیت؛ چیزی که برندهایی مثل «پاکیزه کاران پارسیان» تلاش می‌کنند آن را در خانه‌های بیشتری فراهم کنند.

اگر به دنبال آرامش خیال واقعی هستید و می‌خواهید تیمی متخصص، دلسوز و گزینش‌شده را در کنار خود داشته باشید، پیشنهاد ما شرکت خدمات پرستاری پارسیان است.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *